פסק דין: חברת הביטוח תפצה חולת סרטן אף שהמחלה החלה לפני הצטרפותה לביטוח

בית משפט השלום בהרצליה קבע כי חולה אשר עברה ביופסיה יום לפני סיום תקופת האכשרה של ביטוח הבריאות שלה תקבל פיצוי • לפי פסק הדין, תקופת המחלה מתחילה רק כאשר ההבחנה נמסרת לחולה, ולא בזמן ביצוע הבדיקה

תביעה, אילוסטרציה \ צילום: שאטרסטוק
תביעה, אילוסטרציה \ צילום: שאטרסטוק

מתי אדם נחשב לחולה סרטן - כשקיימים בגופו תאים סרטניים, או כשרופא מומחה קובע שהוא לקה במחלה? שאלה זו נדונה לאחרונה בבית המשפט השלום בהרצליה אצל השופט עידו רוזין.

בתביעה שהגישו עורכי הדין דוד פייל ונדב ליטמן ממשרד עורכי הדין פייל ושות', נגד חברת הביטוח 'הראל', נטען כי אשה שחלתה בסרטן זכאית לקבל את תגמולי הביטוח, אף שמחלה קוננה בגופה עוד טרם ההצטרפות לביטוח ואף שבדיקת הביופסיה נעשה יום לפני תום תקופת האכשרה של חברת הביטוח.

בדומה לפוליסות ביטוח אחרות, גם לפוליסה זו קדמה תקופת אכשרה בת 90 יום, תקופה שבה הלקוחה החלה לשלם את דמי הפוליסה - אך טרם הייתה זכאית ליהנות מהזכויות המוקנות לה מתוקף הביטוח אותו רכשה.

לקראת סוף תקופת האכשרה החלה האישה לחוש ברע, פנתה לבית החולים, שם ביצעו הרופאים בגופה ביופסיה. לאחר מספר ימים הגיעו תוצאות הבדיקה, והיא התבשרה על ידי רופא מומחה כי לקתה בסרטן קשה מסוג לימפומה הודג'קין. תוצאות הביופסיה והאבחנה מהרופא בדבר מחלתה ניתנה לה מספר ימים לאחר תום תקופת האכשרה.

התובעת פנתה לחברת הביטוח 'הראל' על מנת לקבל את הפיצוי שהובטח לה בפוליסה, אך ב'הראל' דחו את תביעתה בטענה שהרגע שבו ביצעה את הביופסיה שהעלתה ממצאים סרטניים, הוא הרגע הקובע ולמעשה זו ההוכחה שהיא חלתה בסרטן עוד במהלך תקופת ההכשרה ולכן לא מגיעים לה פיצויים.

עורכי הדין נדב ליטמן ודוד פייל, אשר הגישו בשמה תביעה נגד 'הראל', טענו בבית המשפט כי עצם הטענה כי קינון מחלת סרטן מהווה את מקרה הביטוח - מרוקנת מתוכן רבות מפוליסות הבריאות, מפני שברוב המקרים הסרטן מקנן שבועות, חודשים ולעיתים אף שנים לפני שהוא מאובחן.

בית המשפט קיבל את התביעה. השופט רוזין הסתמך בין היתר על הלכת "שלזינגר" הקובעת כי ברגע שקיים תנאי נוסף הנדרש לצורך קבלת תגמולי הביטוח, הרי שהוא מהווה חלק ממקרה הביטוח. השופט כתב כי היות והתנאי הנוסף במקרה זה הוא אבחנה של רופא מומחה - מקרה הביטוח מתממש במלואו רק לאחר מתן אבחנה זו.

כמו כן טענו עוה"ד פייל וליטמן שאם תתקבל עמדתה זו של 'הראל', לפיה מועד פרוץ המחלה ייחשב מעת קינונה - אזי עלולים להיווצר אבסורדים משפטיים רבים. כך למשל עלול להיווצר מצב שבו אדם יגלה את מחלתו לאחר שכבר חלפה לה תקופת ההתיישנות המאפשרת לו הגשת תביעה.

האבחנה אינה עניין פרוצדורלי

לדברי השופט רוזין, בפוליסה נכתב כי חברת הביטוח תשלם פיצויים רק לאחר שתוגש לה אבחנה מרופא מומחה. על כן אבחנה זו איננה עניין פרוצדורלי או שולי - אלא תנאי הכרחי למקרה הביטוח, ועל כן התאריך שבו אובחנה התובעת כחולת סרטן על ידי רופא מומחה הוא התאריך שבו ארע מקרה הביטוח.

בנוסף, יישם השופט רוזין בפסק דינו את הלכת "ביבי כבישים" וקבע כי כל חוזה יש לפרש בהתאם למהותו. השופט רוזין קבע כי חוזה ביטוח אינו חוזה סגור, ויש להתייחס לתכליתו הסובייקטיבית ולכוונת הצדדים בעת כריתת החוזה. כך, כי אין ספק שציפיית המבוטח בכלל, והתובעת בפרט, היא לקבל תשלום בעת גילוי המחלה, שכן אין להסיק שמבוטח ירצה לקבל תשלום בגין מצב שאינו מודע לו. לכן כוונת הצדדים ואופן ניסוח הפוליסה מובילים לפרשנות אחת, בה ההתניה הנוספת לאבחון המחלה ע"י מומחה, תפורש לטובת המבוטח כחלק ממקרה הביטוח.

צרו איתנו קשר *5988