ההנחיות החדשות שיחסכו לכם אלפי שקלים בשנה בביטוח

הלקוחות של חברות הביטוח לא מצליחים להבין את הפוליסה או להתמודד מול סרבנות של החברות לשלם בעת הצורך - אך הנחיות חדשות אמורות לשפר את מאזן הכוחות ■ כל מה שרציתם לדעת על "מהפכת הביטוח"

דורית סלינגר / צילום: תמר מצפי
דורית סלינגר / צילום: תמר מצפי

האם אנו נמצאים על סף שינוי במאזן הכוחות הוותיק והבעייתי בין חברות הביטוח לבין הלקוחות הפרטיים שלהן? מבחינת כמה צעדים שהוביל הפיקוח על הביטוח באוצר, בראשות דורית סלינגר, עולה כי הנושא נמצא על סדר יומה של המפקחת.

חלק מהצעדים האלה ננקטו בחודשים האחרונים, ואחרים מהווים המשך למדיניות שהחלה באגף עוד אצל מפקחים קודמים. כך למשל, רק שלשום (א') הוציאה סלינגר נייר חשוב (המתווסף לניירות קודמים, ראו בהמשך), ביחס לממשק לקוח-סוכן-יצרן פנסיוני. מדובר בנייר עמדה ששמו "תשלום גוף מוסדי לבעל רישיון", שבו קבעה כי תשלום עמלות לסוכני הביטוח שנגזרות מדמי הניהול שמשלם העמית או המבוטח, ובאופן שמעודד את הסוכנים להציע ללקוחות דמי ניהול גבוהים יותר, הוא פסול, תוך שהדגישה מחדש את חובת הנאמנות ללקוח. מדובר בצעד מהפכני שצפוי לשנות רבים מהסכמי ההתקשרות של הסוכנים והמוסדיים הקיימים כיום, ולהפחית מהתמריצים השליליים ביחס לאינטרס הלקוח שקיימים בשוק הפנסיוני.

"גלובס" בוחן את הצעדים המרכזיים וכיצד הם ישפרו את נקודת המוצא של מבוטח הנדרש לתבוע את הביטוח.

לפשט את הפוליסה: פחות אותיות קטנות

הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר ממשיך במאמציו להבהיר את הליך המכירה של הביטוחים ולהפוך אותו להוגן יותר ועם פחות אותיות קטנות שעלולות להקשות על המבוטח לקבל פיצוי או שיפוי בקרות מקרה הביטוח. כלומר, מדובר במהלך שנועד לצמצם תנאים מקפחים שקיימים כיום בפוליסות ביטוח שהציבור רוכש, ושלדעת האוצר לא צריכים להיות שם, כדי ליצור פוליסות פשוטות וברורות יותר, אפילו במקצת.

בתחילת השנה הנוכחית פרסם הפיקוח על הביטוח צעד המשך לצעדים שהחלו עוד תחת קודמה, טיוטת "הוראות לניסוח תוכניות ביטוח", שבאה בהמשך לעמדת ממונה בדבר "עקרונות לניסוח תוכניות ביטוח" שהוציא פרופ' עודד שריג.

תוכנית הביטוח תנוסח כך שלא תקפח את זכויות המבוטח או שתעניק לחברת הביטוח יתרון בלתי הוגן - וכל זאת תוך שמירה על גילוי ובהירות שאפשרו להבין את הביטוח - כך נקבע בעמדת הממונה שפורסמה ביולי 2013. עבר זמן, ובתחילת ינואר 2015 פרסמה סלינגר את טיוטת "הוראות לניסוח תוכניות ביטוח" שתאמה ברובה את ההוראות הפרטניות שבנספח לעמדה שפורסמה עוד ב-2013.

עם זאת, טיוטת ההנחיות החדשה של סלינגר הרחיבה את היריעה ביחס לעבר והוסיפה כמה הוראות לניסוח חדשות, שבהן:

*תוכנית ביטוח שמכסה אבדן רכוש, לרבות כיסוי לכבודה ולביטוח נסיעות לחו"ל, לא תחריג מכיסוי נזק הנגרם כתוצאה מרשלנות המבוטח.

*תוכנית לביטוח תאונות אישיות, מוות מתאונה ואובדן כושר עבודה לא תחריג מקרה ביטוח הנובע משכרות. תוכנית ביטוח הכוללת כיסוי לאירוע תאונתי לא תכלול תקופת אכשרה לגבי מקרה ביטוח שנגרם עקב האירוע התאונתי.

*תוכנית ביטוח נסיעות לחו"ל לא תחייב את המבוטח לשאת את דברי הערך שהביא עימו בצמוד אליו במשך שהותו בחו"ל.

*תוכנית לביטוח המכסה נכות הכוללת תנאי לפיו תגמולי ביטוח ישולמו בהתאם לקביעת הביטוח הלאומי לא תעכב את תשלום תגמולי הביטוח בקביעת הביטוח הלאומי.

* תוכנית ביטוח הכוללת כיסוי לבדיקות הריון וטיפולי פוריות, לא תתנה מתן כיסוי ביטוחי למבוטחת ברכישת כיסוי ביטוחי על ידי בן זוגה.

*תוכנית ביטוח לא תחריג מכיסוי פעילות ספורט חובבני. ביטוח בריאות לא יח ריג את תסמונת הכשל החיסוני (AIDS) או נשאות של HIV, ובכלל זה מוטציה או וריאציה דומה אחרת.

* סכום הביטוח בתוכנית לביטוח ריסק מוות הנרכש אגב משכנתא, יכסה את מלוא החבות כלפי הבנק, לרבות עמלת הפירעון המוקדם וריבית הפיגורים של עד 12 חודשים שנצברה בחשבון ההלוואה.

* סכומי הביטוח בביטוח דירה ישקפו את שווי הרכוש המבוטח ויאפשרו, למשל, להקים את מבנה הדירה מחדש.

טובת הלקוח: משנים את הדגש במכירת ביטוח

צעד זה מצטרף לשורה של צעדים שהוביל האוצר לשיפור השקיפות וההגינות בממשק בין חברת הביטוח למבוטח. צעד חשוב מאוד שכזה, שהוא גם חדש ומשמעותי גם לצרכן הקצה, פורסם רק בדצמבר האחרון, ושכולל טיוטת הוראות שמכריחות את חברות הביטוח והסוכנים להתאים את מוצרי הביטוח שהם מוכרים לצרכי המבוטח בכל מכירות מוצרי הביטוח (גם במכירות טלפוניות ביוזמת חברות הביטוח).

מדובר במהלך חשוב שקובע לסוכני הביטוח ולחברות הביטוח (בדגש על המכירות באמצעות המשווקים השכירים שלהן, בעיקר במוקדים הטלפוניים) סטנדרטים חדשים ומחמירים בהרבה ממה שנהוג כיום בכל מה שנוגע למכירת מוצרי הביטוח שאינם פנסיוניים (לגבי ההליך למכירת המוצרים הפנסיוניים יש כבר הוראות נוקשות אף יותר, שקיימות מאז רפורמת בכר).

על מה מדובר כאן? ביום האחרון של 2014 פרסם הפיקוח על הביטוח את חוזר "הצטרפות לתוכניות ביטוח" שמסדיר מחדש את הליך מכירת כל סוגי הביטוח - ביטוחי רכב, ביטוחי דירות, ביטוחי חבויות, ביטוחי בריאות, ביטוחי תאונות אישיות וביטוחי חיים - אובדן כושר עבודה וריסק. על פי החוזר, מכירת כל סוגי הביטוח לפרט תיעשה במטרה לענות על צרכי הלקוח ולא באופן אוטומטי וכהליך מכירתי "רגיל".

זאת במטרה ליצור מענה ראוי למכירות ביטוחים באמצעות ערוצי ההפצה החדשים, בהם גם במקרים של שיווק יזום באמצעות הטלפון. לצורך כך מגדיר החוזר החדש כמה נהלים:

*התאמת הביטוח לצרכי המועמד: חברות הביטוח והסוכנים יידרשו לברר את צרכי הלקוח ולהתאים את הביטוח לצרכים אלה ולהתייחס לביטוחים הקיימים ברשות המועמד לביטוח, לסוגי הביטוח הקיימים אצל חברת הביטוח, ולסוגי הביטוחים המשווקים על ידי סוכן הביטוח.

*הגבלה על ההטרדות השיווקיות: אם לקוח לא מעוניין בביטוח במסגרת מהלכי השיווק היזום שעושה חברת הביטוח, אזי לחברה אסור לפנות אליו שוב בנושא לפחות למשך חצי שנה, במטרה למנוע "הטרדות" מתמשכות מצד אנשי המכירות.

*שקיפות בעת הצירוף לביטוח: הצירוף ייעשה רק לאחר שמולאה הצעת ביטוח בכתב וללא הפניית שאלות מכשילות ללקוח, ולאחר מתן מידע מהותי טרם צירוף לביטוח בין היתר ביחס לתנאי הביטוח ומחירו.

*שירות למבוטח: החוזק מגדיר את הממשק לאחר שמכירת הביטוח כבר נעשתה. בעיקר מדובר במסירת פרטים בנוגע לביטוח והתשלום לרשות המבוטח.

חיתום רפואי: שאלות ברורות של "כן" ו"לא"

לקראת סופה של 2014 פרסם האוצר עקרונות מנחים חדשים גם בנוגע לעריכת חיתום רפואי - ולא מדובר בצעד סמנטי בלבד. במסגרת זו נקבעו כמה כללים:

*סבירות ומידתיות: על גוף מוסדי לפעול בסבירות ובמידתיות בעת ביצוע חיתום רפואי ובעת קביעת תנאי קבלה לביטוח, תוך שגוף מוסדי יתאים את אופן החיתום הרפואי לסוג המידע המבוקש ולמאפייני המועמד לביטוח.

*שפה ברורה: הטיוטה קובעת ששאלון רפואי ינוסח, ככל הניתן, בשפה פשוטה, ברורה ותמציתית כשהשאלות ינוסחו, ככל הניתן, כך שהמענה עליהן יהיה רק "כן" ו"לא" ולא ינוסחו באופן גורף וכללי וכן השאלות יתייחסו למצב עובדתי בלבד.

סוכני ביטוח: הגברת האכיפה למניעת הטעיה

יש עוד קודקוד חשוב בממשק של חברות הביטוח עם המבוטח: סוכני הביטוח, כפי שעולה גם מהחוזר שפרסמה סלינגר אמש. גם את הממשק הזה מסמן האוצר כבר כמה שנים, החל מטיפול בתמריצים של הסוכנים (העמלות) ועד לביקורות על אופן פעילותם. כך, בנובמבר האחרון פרסם הפיקוח "עמדת ממונה" המפרטת את הדרכים שבהן מטעים לקוחות ושהתגלו בביקורות רוחב שביצע האגף בשנים 2011-2013.

או אז גם הבהירה סלינגר כי "זאת אחריותו של הגוף המוסדי על פעילותם של בעלי הרישיון הפועלים מטעמו. מחובתו של הגוף המוסדי לבצע, בין היתר, בקרה ופיקוח אחר פעילותם של בעלי הרישיון, ולוודא שהם פועלים בסטנדרטים מקצועיים ראויים".

ומה נמצא בביקורות האמורות של האוצר, שהובילו לעמדה הזו? הטעיית הצרכן במטרה למכור לו חיסכון יקר יותר; הצגה מגמתית ומטעה של דמי הניהול; ליקויים בהתקשרויות בין חברות הביטוח ובתי השקעות נוספים לבין סוכנויות ביטוח, באופן שפוגע לכאורה באינטרס של החוסך.

למשל, הסכמי התקשרות בין גופים מוסדיים לסוכן או סוכנות הכתיבו פעילות של הסוכנות בניגוד להוראות החוק כגון כך שהסוכנות תקבל רשימות של לקוחות פוטנציאליים, או תתחייב לשווק את מוצריו של הגוף המוסדי; סתירה בין העדפות הסיכון של הלקוח לבין רמת הסיכון במוצר הפנסיוני שעליו המליץ הסוכן ועוד.

השוואות מחירים ושירות: האוצר מפרסם דירוג

ויש עוד: האוצר ממשיך לפתח את המחשבונים והאמצעים למתן מידע השוואתי באינטרנט, שהחל בהם לפני שנים, וכן באמצעות מדדי השוואה לגבי איכות וטיב השירות שחברות הביטוח נותנות למבוטחים.

ביולי האחרון פרסם אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, לראשונה, את דירוג השירות הפרטני של חברות הביטוח (שנסמך על נתוני 2013) בהתייחס לשני נדבכים עיקריים: "טיב השירות - כאשר ככל שחברה מאשרת יותר תביעות, ציון זה גבוה יותר; ומהירות השירות - כאשר טיפול מהיר במבוטח מזכה בציון גבוה יותר", כדברי האוצר.

המדדים הללו עדיין בוסריים, משום שהם נסמכים על נתוני בסיס בעייתיים, אבל הדרך שהם מתווים נכונה, בוודאי בהסתכלות לעתיד.

אם וכאשר המדד יהפוך למהלך קבוע שקורה ומתעדכן מדי שנה, ונתוניו יהיו אמינים דיים, לא רק המחיר יהווה שיקול להצטרף לחברה זו או אחרת, הלקוח גם יוכל לראות כיצד החברות השונות מתנהלות למול המבוטחים שלהן ברגע הרגיש של מתן הפיצוי או השיפוי.

ביטוח סיעודי: לא לשחק עם ההגדרות

למעשה, עוד לפני זה האוצר החל לסמן שהוא רוצה לראות שינוי במערכת היחסים בין המבוטחים לחברות הביטוח, בתחומים מרכזיים וחשובים. כך למשל, ביולי האחרון יצא האוצר עם טיוטת נייר עמדה שכללה ביקורת חריפה לפיה "ישנן חברות ביטוח המפרשות את הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי המופיעה בחוזר באופן שאינו עולה עם לשון החוזר ועם התכלית שבבסיסו".

במסגרת זו יצא האוצר עם הבהרה בעניין הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, שלפיה "בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה", ולא על סמך פירוק בחינת היכולת של המבוטח לבצע פעולות נדרשות, עד לכדי מתן ציון גבוה לכאלו שבפועל אינם יכולים לבצע את הפעילויות הללו.

הכוונות טובות, המטרה ראויה, חובת ההוכחה מוטלת על סלינגר

האם כל הצעדים הללו מבשרים על מציאות חדשה? הם בוודאי מסמנים דרך נכונה יותר להמשך שינוי המציאות שאפיינה את שוק הביטוח הישראלי בשנים עברו, ושהחלו כבר לפני כעשור, ומתן דגשים חשובים של המפקחת הנוכחית. עם זאת, לא בטוח שהטיוטות הנוכחיות והחוזרים המתוכננים ישלימו את המהלך.

כמו כן, אמנם הפיקוח על הביטוח סיים את 2014 והחל את 2015 במרץ רב עם פרסומים רבים, אבל לא ברור עד כמה האגף יכול וירצה ללכת כל הדרך עם רפורמות רבות כשאין ממש ממשלה ושר אוצר. הכוונה של הפיקוח ראויה אבל עדיין לא הכול הפך להוראות מחייבות, וסביר שחלק מההנחיות ישתנו. עם זאת, סלינגר חיוותה לא אחת את דעתה, לפיה יש לשפר באופן ניכר את יחסי הכוחות לטובת הלקוח, וכך היא עושה לפי שעה.

עם זאת, יש לזכור שלרגולציה גוברת ולמחירים נמוכים עלול להיות מחיר שיתבטא ברמות שירות ובהיבטים אחרים בתמחור (בוודאי לאורך זמן - ובטח כשמדובר במוצרים שאמורים לשמש אות הלקוחות לעשרות שנים). לכן, על הפיקוח מוטל הצורך לדאוג גם ליציבות החברות (כך שישרתו את הלקוחות גם בעתיד הרחוק) לא פחות מתיקון לקונות שירותיות קיימות.

צרו איתנו קשר *5988